Comment puis-je obtenir un numéro de fournisseur pour ma pharmacie?
TELUS attribue un numéro de fournisseur aux pharmacies qui désirent
lui soumettre des transactions électroniques en vue de leur traitement.
Avant de reconnaître un établissement, de nombreux
facteurs sont pris en considération. Une pharmacie qui désire obtenir un
numéro de fournisseur doit répondre aux critères suivants
:
- La pharmacie doit être un établissement autorisé et
accrédité par l'organisme gouvernemental de régulation
approprié. La pharmacie doit également être détenue
et exploitée par un pharmacien accrédité et en situation
régulière.
- Si un médecin possède ou a un intérêt financier
dans la pharmacie, le médecin ainsi que tous les employés médicaux
ne peuvent participer à la gestion et/ou aux activités d'exploitation
de la pharmacie.
Exceptionnellement, il peut être jugé pertinent d'attribuer un numéro
de fournisseur à un médecin qui fournit également des médicaments
d'ordonnance, si aucune pharmacie n'est inscrite a notre registre des utilisateurs
dans un rayon de 30 km de la clinique médicale
concernée. Le médecin devra nous fournir la preuve
de son état de médecin licencié dispensateur de médicaments.
Veuillez communiquer avec notre Centre
de soutien pour plus de détails.
Que dire à mes clients si une demande de règlement est
refusée?
Des détenteurs de carte nous ont indiqué que certains pharmaciens
n'expliquent pas les motifs du refus d'une demande de règlement. Les
patients se sont plaints que les pharmaciens se contentent de dire que la carte
est refusée!
Voici certains des motifs invoqués pour le refus d'une carte :
- personne à charge non inscrite (nouveau-né, nouveau conjoint,
etc.)
- le code de personne à charge est erroné
- la personne à charge a dépassé l'âge d'admissibilité
- une date de naissance erronée
Le manuel de politiques
et de procédures pharmacologiques de TELUS Solutions en santé
présente les types de messages que votre logiciel peut afficher (section
3, pages 9-10). Si vous recevez un de ces messages, veuillez communiquer l'information
au patient. S'il s'agit d'un problème de couverture, il faut demander
au patient d'aviser le bureau des prestations du promoteur du régime pour
inscrire la nouvelle personne à charge, vérifier que la date de
naissance est exacte ou que l'information appropriée concernant un étudiant
à temps plein a été fournie. Après que l'information
révisée a été envoyée à la compagnie
d'assurances, les fichiers de TELUS seront mis à jour électroniquement.
Veuillez noter que les messages de refus continueront d'être affichés
jusqu'à ce que le promoteur du régime ait averti l'assureur.
Qui peut s’adresser au centre de soutien pharmacologique pour
obtenir de l’aide?
Le centre de soutien pharmacologique n’est destiné qu’aux
pharmaciens et aux dentistes. Lorsque vous téléphonez, choisissez
l’option 1 de notre nouveau système automatisé, ce qui vous
liera au centre de soutien pharmacologique. Nous offrons également un
centre de soutien médical au 1 888 668-1308. Les médecins peuvent
composer ce numéro pour obtenir plus d’information sur les régimes
d’assurance médicaments de TELUS Solutions en santé. Il faut adresser les questions
des consommateurs auxquels le pharmacien ne peut pas répondre à
l’administrateur des ressources humaines du client ou à son assureur.
Combien de temps l’appel moyen dure-t-il?
L’appel moyen dure environ trois minutes; beaucoup durent moins longtemps.
Combien d’appels le centre de soutien pharmacologique reçoit-il
chaque jour?
Le Centre reçoit plus de 900 appels par jour la semaine, plus de 500
la fin de semaine.
Le centre de soutien pharmacologique de TELUS Solutions en santé peut-il modifier
le dossier d’admissibilité du détenteur de carte ou l’état
de personne à charge?
Non. Toutes les demandes de modification doivent provenir de l’assureur.
Quelle est l’importance de la date de naissance?
Elle est très importante. TELUS Solutions en santé l’utilise à des fins
d’identification, de concert avec le code de parenté. Si la date
de naissance ou le code de parenté entré par le pharmacien ne
correspondent pas à ceux qui figurent dans nos dossiers
la demande est rejetée.
Lorsque je m’adresse au centre de soutien pharmacologique pour
vérifier la date de naissance, pourquoi le centre ne peut-il pas me fournir
le renseignement?
TELUS Solutions en santé utilise la date de naissance comme principal élément
d’identification. Il faut donc que le pharmacien entre la bonne date de
naissance pour vérifier l’identité de la personne qui se
sert de la carte AssureMD. Si le centre de soutien fournissait cette
information, cela compromettrait l’intégrité du processus
d’identification.
Le personnel de TELUS Solutions en santé ne peut que confirmer que la date de naissance
inscrite dans vos dossiers correspond à celle que l’assureur nous a
fournie. Si le patient confirme que la date de naissance que
vous possédez est exacte, mais qu’elle diffère de l’information
que nous possédons sur le patient, ce dernier doit communiquer avec son
employeur pour corriger la situation. L’assureur informera TELUS Solutions en santé de
la modification peu après avoir reçu le changement demandé
par l’employé. Si cela se produit et que le patient ne peut attendre
que la modification soit apportée, (le processus peut prendre quelques
jours), il devra payer comptant et présenter le reçu à
TELUS Solutions en santé direct.
Pourquoi le code de parenté est-il important?
Dans le processus d'évaluation par EDI, l'entrée du bon code
de parenté du patient à qui sont délivrés les médicaments
importe autant que celle de la date de naissance dans la forme correcte. L'utilisation
du code de parenté nous permet de valider les demandes de règlement
et de gérer la revue de l'utilisation des médicaments de même
que diverses limites individuelles comme les franchises, maximums, accumulateurs
remboursables, etc.
TELUS utilise les codes de parenté suivants
Description
01 |
Principal détenteur – habituellement l'employé du
titulaire de la police. Son nom figure presque toujours sur la carte. |
02 |
Conjoint du principal détenteur. Dans certains cas, le nom du
conjoint apparaît sur la carte avec celui du détenteur principal
ou seul. Une carte distincte peut être émise au nom du conjoint
si, par exemple, le conjoint n’a pas le même nom de famille. |
03 |
Enfant à charge du détenteur principal – habituellement
un mineur âgé de moins de 18 ou 19 ans, mais qui peut avoir
20 ans ou plus, selon les modalités du régime d'assurance
collective. |
04 |
Enfant à charge non assujetti du détenteur principal –
enfant qui demeure admissible parce qu'il étudie à temps plein.
Dans certains cas, une carte distincte est émise au nom de l'enfant,
qui porte la marque « OA » en relief et une date d'expiration,
habituellement la fin de l'année scolaire. |
05 |
Enfant à charge handicapé non assujetti du détenteur
principal – l'enfant demeure admissible à cause d'un handicap
physique ou mental. Dans certains cas, une carte distincte est émise
au nom de la personne à charge handicapée, qui porte la marque
« DD » en relief. |
L'utilisation du code de parenté approprié mais de la mauvaise
date de naissance occasionnera le refus de la demande de règlement. Il
en va de même d'une date de naissance correcte, mais d'un code de parenté
erroné. Il faut absolument que les deux correspondent à l'information
que contient notre système aux fins de paiement.
Pourquoi ai-je reçu le message « Quantité requise
» lors du traitement d’une demande de règlement?
Un élément standard de la carte AssureMD est la revue
de l'utilisation des médicaments. Cette source d'information additionnelle
peut améliorer votre capacité de service à la clientèle
grâce à la vérification de problèmes éventuels
que le logiciel de votre pratique pharmacologique ne couvre peut-être
pas.
Pour que le programme soit efficace, nous devons absolument recevoir l'information
exacte sur la quantité requise. La majorité de nos régimes
se limitent à un approvisionnement de 34 jours pour les médicaments
à action immédiate, et de 100 jours pour les médicaments
d'entretien. (Veuillez consulter votre manuel
de produits pharmaceutiques (pdf) pour la description
de la classification des médicaments.) L'utilisation correcte du champ
de la quantité est essentielle pour le paiement équitable des
demandes de règlement et les messages de la revue de l'utilisation des
médicaments.
Remarque : Pour les indications « PRN » (au besoin) et «
Suivre la posologie », il peut être difficile de déterminer
la quantité appropriée. Dans ce cas, il suffit d'indiquer une
estimation réaliste.
Est-ce que la préparation magistrale est couverte ou non couverte?
Le produit pharmaceutique vraisemblablement le plus difficile à évaluer
en ligne en temps réel est la solution ou le médicament préparé
extemporanément ou composé. Bien que moins de 1,2 % des demandes
de règlement électroniques que nous recevons concernent des composés,
ils accaparent 15 % du temps de nos vérificateurs internes pour en établir l'admissibilité.
Nous savons que les pharmaciens sont contrariés lorsqu'un composé
est préparé et que la demande de règlement nous est envoyée,
et qu'ils apprennent bien plus tard que la préparation n'a pas satisfait
aux critères de vérification.
Nous remboursons les préparations magistrales seulement si l'ingrédient
actif principal est normalement couvert par le régime d'assurance médicaments
du patient et qu'il ne s'agit pas seulement du double d'un produit de commerce.
Pour éviter qu'une demande de règlement soit refusée des
jours ou des semaines suivant sa délivrance, vous pouvez téléphoner
à notre centre de soutien pharmacologique au moment de la préparation,
pour déterminer si le produit est admissible en vertu du régime.
Si aucun des ingrédients d'une préparation magistrale n'a besoin
d'une ordonnance, vous pouvez vérifier la couverture en vous adressant
au centre de soutien. Vous éviterez ainsi un refus inattendu.
Comment soumettre une préparation magistrale?
Dans la mesure du possible, nous demandons aux pharmaciens d’inclure
aux demandes de règlement relatives à des préparations
magistrales les codes DIN des principaux médicaments d’ordonnance
(s’il y a lieu) entrant dans la composition des préparations. Ceci nous
permet d’effectuer une vérification en ligne de
l’admissibilité de la demande. Considérons par exemple une
demande de règlement pour une préparation magistrale composée
à parts égales de crème d’hydrocortisone à
1 % et de crème de clotrimazole. La demande doit inclure le code DIN
de la crème d’hydrocortisone et le code de préparation magistrale
approprié. La crème hydrocortisone est un médicament
d’ordonnance admissible en vertu de la plupart des régimes d’assurance
médicaments, tandis que la crème clotrimazole est un produit en
vente libre dont l’achat n’est pas remboursé par la majorité
des régimes. Si une préparation magitrale ne contient aucun médicament
d’ordonnance, incluez à la demande de règlement le code
DIN de l’un des ingrédients. Si vous êtes dans l’obligation
d’utiliser un NIP général pour préparations magistrales
(exemples : 00999999 ou 00900710) lors de la présentation d’une
demande de règlement, nous vous recommandons fortement de communiquer
avec le Centre
d’assistance aux pharmaciens pour confirmer l’admissibilité
de la demande.
Consultez les Outils
de soutien aux pharmaciens pour notre plus récente liste de pseudo-DIN.
Rappel : Les bâtonnets diagnostiques du diabète, les seringues
d'insuline jetables, les aiguilles et les lancettes sont admissibles dans la
majorité des régimes, mais les GLUCOMÈTRES et DISPOSITIFS
à employer avec ces dernières NE LE SONT PAS.
Au moment de soumettre les DIN de composés pour les préparations,
sachez qu'au moins un ingrédient doit être considéré
comme admissible. Les préparations qui contiennent de l'Aquaphor (Eucerin),
de la glycérine et de l'eau ne sont admissibles dans aucun de nos régimes.
Si vous êtes incertain de l'admissibilité des préparations
admissibles, veuillez vous adresser au centre de soutien pour obtenir de l'aide.
Comment sont établis les honoraires professionnels?
Les demandes de règlement sont évaluées selon les honoraires
professionnels usuels de la pharmacie. Ces honoraires sont fixés par
des lois provinciales, des négociations avec les associations pharmacologiques
provinciales ou avec chaque pharmacie, comme cela est le cas en Ontario.
Une fois qu'un montant est déclaré et codé dans notre
système d'évaluation, nous prenons entièrement en charge
le traitement des frais usuels de la pharmacie. Là où la loi le
permet, en ce qui concerne TELUS, les fournisseurs peuvent, s'ils le désirent,
réclamer des honoraires pourvu qu'ils exigent le même montant des
clients au comptant et des tiers payeurs. Dans certaines provinces, comme en
Ontario, il faut déclarer ce montant à un organisme de réglementation
professionnelle et l'afficher à la vue du public dans l'établissement.
Que se passe-t-il lorsque les honoraires professionnels usuels d’une
pharmacie changent?
Afin que nous puissions traiter la portion des honoraires de la transaction soumise
conformément au montant usuel, veuillez nous avertir de tout changement
en envoyant une télécopie au soin des services aux fournisseurs
à 905 602-5487. Si nous recevons l'avis écrit avant midi HE, la
modification, dans la plupart des cas, sera traitée avant la fin de cette
journée. Si vous avez des questions additionnelles concernant l'administration
des honoraires, veuillez vous adresser à notre service aux fournisseurs.
J’ai payé plus pour un médicament que ce que TELUS
permet, que dois-je faire?
Nous entendons souvent parler de clients de pharmacies qui se plaignent d'être
obligés de payer pour compenser les coupures des prix des ingrédients.
Ils estiment que le système les pénalise injustement lorsque la
pharmacie et TELUS ne s'entendent pas sur le prix et qu'on leur demande de
régler la différence.
Nos barèmes de prix sont fixés d'après diverses sources
fiables et permettent une majoration raisonnable. Au Québec, la tarification
est établie d'après notre accord avec l'AQPP. En vertu d'une partie
de l'accord qui nous lie, vous acceptez le paiement du coût des ingrédients
que nous avons déterminé et ne réclamez aucun montant excédentaire
à vos clients.
Si le médicament vous a coûté plus cher que le montant
permis, veuillez nous envoyer une copie de la facture la plus récente
que vous ayez reçue à l'achat du produit par télécopieur
ou par courriel, et indiquer la demande de règlement concernée;
nous effectuerons les rajustements nécessaires. La seule restriction,
est que les soumissions doivent nous être acheminées moins de 7 jours
après la date de délivrance du médicament.
Quel montant comptant les pharmaciens peuvent-ils réclamer à
leurs clients?
La plupart des régimes d’assurance médicaments imposent
aux participants une forme de contribution financière (franchise, quote-part,
co-assurance), en vertu de laquelle les assurés doivent régler
une partie des frais d’achat de leurs médicaments. Certains régimes
peuvent imposer un plafond aux honoraires professionnels ou un montant de franchise
équivalent à ces honoraires, qui limitent le montant versé
par la compagnie d’assurances pour vos services professionnels. D’autres
régimes encore ne remboursent que l’équivalent du coût
de médicaments génériques ou les frais d’achat de
médicaments figurant sur un formulaire de type Soins intégrés,
mais le client peut exiger de recevoir le produit comme prescrit.
Vous pouvez réclamer un montant comptant du client qui équivaut
à la quote-part, tout écart entre vos honoraires professionnels
usuels et le maximum permis, et l'écart de prix entre le produit de relais,
le cas échéant, et le produit délivré. Si vous avez
des questions concernant les coûts des ingrédients, veuillez consulter
notre politique
d’établissement du prix des ordonnances (pdf) ou communiquer
avec le centre
de soutien pharmacologique et demander qu'un pharmacien vous rappelle. Celui-ci
sera heureux d'aborder la question avec vous et vous saura gré de nous
faire part de tout problème que nos pratiques vous créent.
Y a-t-il d’autres frais que les pharmaciens doivent réclamer
aux clients?
Les régimes de paiement direct des médicaments par EDI sont un
avantage aux employés qui profitent à la fois à la pharmacie
et à la clientèle. L'idée de ne pas réclamer aux
clients plus que le prix régulier est essentielle à sa réussite.
Cela inclut les frais des contraceptifs oraux et des fournitures diabétiques
auxquels s'appliquent souvent des frais d'exécution d'ordonnance réduits.
Ainsi, il ne faut pas réclamer davantage à un client des services
EDI de TELUS qu'aux clients qui paient comptant ou à d'autres clients
de régimes de paiement direct. En fait, le contrat qui vous lie à
TELUS inclut cette exigence.
Cela signifie que si vous nouez des accords spéciaux avec d'autres réseaux
de paiement direct, vous devrez consentir les mêmes tarifs aux détenteurs
de carte Assure de TELUS. Nous établissons les mêmes règles du
jeu avec vos concurrents. Nos assureurs affiliés doivent profiter des
mêmes prix de revient que ceux que vous accordez à nos concurrents.
(Remarque : Cela ne vous empêche pas de conclure des accords de fournisseurs
privilégiés avec des employeurs ou des groupes d'associations
particuliers dans l'industrie.)
Pourquoi le paiement est-il parfois inférieur au montant de
la demande de règlement que le pharmacien soumet à TELUS?
Le paiement peut être inférieur pour bien des raisons. Il se
peut que le prix lié au DIN soit réduit si le pharmacien soumet
un prix qui excède celui que paie TELUS selon ses dossiers. Les frais
d'exécution d'ordonnance peuvent être réduits si le pharmacien
soumet des honoraires supérieurs à ceux que paie habituellement
TELUS ou que le régime collectif est assorti d'un plafond à
cet égard. Les écarts se produisent également si le régime
d'assurance médicaments a mis en œuvre une politique de substitution
de produits génériques, d'établissement du coût en
fonction du produit de référence ou de fixation du prix en fonction
d'un coût admissible maximum. En outre, les diminutions peuvent se produire
si l'approvisionnement du médicament excède 34 jours dans le cas
d'un médicament à action immédiate, ou 100 jours, dans
celui d'un médicament d'entretien.
Le nom qui figure sur la carte AssureMD est-il toujours
le même que celui du détenteur inscrit au régime?
Lorsque vous présentez la carte AssureMD à votre
pharmacien, demandez toujours si le nom qui figure sur la carte est celui du
détenteur. En vertu de certains régimes, chaque membre de famille
possède sa propre carte, où son nom est en relief. Il n’y
a rien de mal à se renseigner!
Mon client n’est pas satisfait de l’adjudication de sa
demande de règlement, à qui doit-il parler?
TELUS gère des régimes d'assurance médicaments au nom
de huit compagnies d'assurance-vie du Canada. Celles-ci nous ont confié
le mandat de traiter avec les pharmacies et d'autres fournisseurs électroniques
en leur nom afin de faciliter l'exploitation de leurs divers programmes de paiement
direct d'avantages. Les assureurs apprécient et désirent conserver
leurs liens avec les promoteurs de régime (employeurs) et leurs employés,
et ils nous ont demandé de n'entretenir aucun lien direct avec les uns
et les autres, ce que nous tenons à respecter.
Nous savons que cela risque de placer parfois le pharmacien face à un client
insatisfait. Cela est parfois inévitable. Notre centre de
soutien tente de vous fournir toute l'information possible afin d'aider votre
client, mais cela ne suffit parfois pas à régler le problème.
Dans ce cas, ce qui vous reste à faire, c'est de demander à votre
client de communiquer avec l'administrateur du régime de l'employeur
pour obtenir satisfaction auprès de l'assureur. Si la question a entraîné
le non-paiement de la demande de règlement, votre meilleure option consiste
à réclamer de l'argent comptant. Une fois que le problème
est réglé, le détenteur de la carte envoie le reçu
à l'assureur aux fins de remboursement.